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              中紀委點名醫藥腐敗,嚴查套保騙保行為

              2022-05-23 11:04 來源:醫藥云端工作室 點擊:

              針對醫療腐敗、套保騙保的監管越來越嚴格。各監管文件的陸續出臺,從醫藥招采、營銷、流通、財務合規等整個鏈條,進行了全方位的偵察包圍監管。全國統一的醫保信息平臺的落地,所有數據將有跡可循,而DRG/DIP醫保支付方式逐步推進,通過支付端嚴厲監管,雙管齊下,騙保的行為也將會得到進一步的遏制。

              5月17日,中共中央紀律檢查委員會官方網站發布《新聞故事嚴查超量藥品套醫?!?,再次將醫務人員套取醫?;鸬男袨?,作為典型案件予以曝光。

              案情回顧:

              文章顯示,檢查人員在調閱江蘇省灌南縣新安鎮某醫務室藥品“進銷存”臺賬與醫保刷卡記錄數據時發現,部分藥品的醫保刷卡使用量明顯高于庫存。

              通過比對,檢查人員發現,該醫務室從2020年12月至2021年10月期間,有25種藥品存在醫保結算量超出領取量,共超額領取相關費用1.2萬余元。

              經過調查,發現是醫務人員多刷藥品數量來套取費用,用于發放加班費。最終,該醫務室被暫停醫?;鸾Y算6個月,并退回全部違規費用。因未能履行醫?;鸨O管責任,醫務室負責人陳某受到政務警告處分,衛生院院長劉某因未能履行審核職責受到政務警告處分。

              隨后,灌南縣紀委監委堅持以案為鑒、以案促治,向縣醫保局發出監察建議書,要求其加大對醫?;鸬谋O管力度,同時要求相關單位開展自查自糾,并督促建立完善相應的管理制度。

              騙保行為已成為醫藥產業監管的重要環節

              近年來,欺詐騙保問題頻發,導致了醫?;鹗褂眯室恢辈桓?。中國社會保障學會發布的《中國醫療保障發展報告2020 》稱,國際上的相關研究顯示,全球因欺詐和錯誤造成的醫療保險基金損失占醫療保險基金支出的比例平均為6.19%,若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算,因欺詐導致的醫療保險基金損失占醫?;鹬С龅谋壤_4.57%。

              以此為標準,按照2019年,全國醫??傊С?0854億元計算,2019年全國醫療保險基金因欺詐而導致的損失高達953.03億元。并且,由于監管手段、制度建設等方面的原因,我國醫療保障欺詐的實際損失率更高,造成的醫療保險基金的損失規模也更大。

              而國家醫保局自成立以來也在持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理,目前相關監管條例也陸續出臺,并要求對欺詐騙保行為進行公開曝光。

              在2019年4月11日,國家醫保局發布《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》,首次將參保個人的義務進行了明確,要求其不得將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金。對于偽造變造者,將暫停其聯網結算待遇不超過12個月,并處違法數額5倍罰款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。同時,給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。

              2020年7月9日,國務院辦公廳印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》,要求各省級人民政府要建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核,對欺詐騙保行為零容忍,公開曝光典型案件。

              2020年12月9日召開的國務院常務會議上通過《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》,這意味著首部醫?;鸨O管方面的法規正式出臺。

              該草案要求加強監管和社會監督,嚴禁通過偽造、涂改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫?;?,對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒,管好用好醫保資金,維護群眾醫療保障合法權益。

              作為我國醫療保障領域的第一部條例。該《管理條例(草案)》的出臺,在醫保法治化道路上具有里程碑的意義,將改變我國醫療保障工作缺乏專門法律法規的局面,有力推動醫保領域依法行政并提升醫保治理水平。

              2022年4月,國家醫保局曝光的“武漢同濟醫院騙保被罰5900萬”案例在業績引來極大的反響,這是國家醫保局成立以來,其官方網站上唯一一例單獨通報案情的騙保案例,被業內人士認為國家吹響基金監管的號角。

              據媒體報道,國家醫保局基金監管司負責人公開表示,醫?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”,任何違法違規使用醫?;鸬男袨?,損害的都是全體參保人的權益,醫保部門將以“零容忍”的態度嚴肅查處。

              2022年5月,據人民日報報道,歷經兩年多時間,全國統一的醫療保障信息平臺已基本建成。隨著全國醫保信息平臺及藥品耗材平臺的14個業務子系統(14個子系統包括招標、采購、交易、結算、支付、評價等醫保掛網常用功能)的上線使用,也意味著全國醫保和招采品種信息將全部打通,統一編碼、統一模式、統一監管,一切數據做到“有跡可循、有據可查”,這必將促使任何違法違規行為“無所遁形”。

              此外,國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺開發了DRG/DIP功能模塊基礎版。在2021年,全國有30個DRG試點城市,71個城市啟動了DIP付費試點。根據2021年11月底國家醫療保障局印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫?;鹑采w。

              據中國新聞網報道,北京大學國家發展研究院教授李玲表示,現在國家醫保局力推的DRG/DIP醫保支付方式,也是打擊醫院騙保尤其是過度醫療的有力武器。

              以往醫保是按傳統項目付費,根據每一個項目乘以單價后加總的額度,按照報銷比例支付給醫院。而DRG付費是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素,把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組,不再按照病人的服務項目付賬,引導醫院減少不必要的治療和服務項目,達到優化醫療資源、控制醫保費用的目的,即便如此,各國用DRGs方法近40年,收效甚微。

              DIP是中國人發明的基于大數據的先進付費方法是將點數法,總額預算、按病種分值付費等方法相結合,以期實現擴大覆蓋的病種范圍,有效控制基金風險。

              國家醫療保障研究院副院長、中國醫療保險研究會副會長應亞珍早前表示,實施DRG/DIP付費將有效改變長期以來醫保被動買單、醫院粗放發展、患者看病負擔重的弊端,對三方來說,是一場互利共贏的改革。

              相信隨著醫保監管力度的不斷強化和方式方法的健全,騙保的行為將會得到進一步的遏制。

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              責任編輯:露兒

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